今年，國家醫保局強化大數據篩查手段在醫保基金監管中的應用，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年5月11日-23日，國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點醫藥機構進行檢查。事前，國家醫保局運用大數據模型，對被檢城市醫保基金使用數據作了篩查，根據可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫院、周口市商水慶康醫院為被檢機構，初步發現涉嫌欺詐騙保問題。
具體情況如下：
一、鄭州管城豫豐醫院。飛行檢查組根據大數據篩查線索，對醫院進行全面檢查，初步發現重復收費、超標準收費等違法違規問題，涉及醫藥費用102.3萬元。另外，還發現涉嫌欺詐騙保問題。一是涉嫌虛假住院。該院僅30余張床位，日均在院患者10人左右，但8人以上“結伴住院、結伴出院”的異常情況多達5次。檢查還發現，該院存在患者年齡50多歲，其子女作為緊急聯系人，年齡也是50多歲的異常情況。二是涉嫌偽造彩超、X線攝影等檢查報告。該院存在不同時間采集的彩超報告，序號、圖像、內容完全一致，不同患者彩超圖像采集時間完全相同的情形；存在X線攝影圖像為“黑片”但收費的情況；存在X線攝影報告與圖像顯示的檢查部位不符的情況，如報告為胸部、圖像為手部。三是疑似虛構職工醫保門診統籌服務。醫院在未開展檢查、治療的情況下，年底為在職職工集中進行醫保門診統籌結算。四是以騙保為目的進行串換。將牙冠修復、烤瓷牙等自費項目和耗材，串換為關節鏡手術治療（醫保甲類）收費并納入醫保報銷。
二、周口市商水慶康醫院。飛行檢查組根據大數據篩查線索，對醫院進行全面檢查，發現超標準收費、串換項目、過度診療，以及無現金流水賬、無銀行對賬記錄等財務管理混亂等問題，涉及醫藥費用76.8萬元。另外，還發現涉嫌欺詐騙保問題。一是疑似偽造檢查檢驗報告。該院沒有具備放射治療資質的醫師，由第三方公司遠程閱片并出具CT檢查報告。但飛行檢查組實地核查發現，合同地址上的第三方公司并不提供醫療服務，而是一家茶葉鋪。且醫院CT收費數量遠超CT機上影像記錄數量，CT膠片收費數量也遠超實際使用的膠片數量。檢查還發現，該院涉嫌存在虛構血漿D-二聚體、B型鈉尿肽等檢驗項目問題。二是偽造醫學文書。該院不具備麻醉師執業資格的助理醫師，在手術及麻醉記錄單上偽造麻醉醫師簽名；未取得醫學影像診斷資質的助理醫師，違規從事超聲診斷工作。三是疑似虛假住院。抽查病歷發現，該院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治療項目、收費明細完全相同的情況，有的每日體溫記錄均完全相同。
目前，國家醫保局已指導飛行檢查組將上述問題移交屬地醫保部門處理。在河南省醫保局的指導下，鄭州市、周口市分別作出跟進處置。鄭州市醫保部門已追回違規使用的醫保基金，解除醫院醫保服務協議，并啟動行政處罰程序，同時將相關問題線索移交衛生健康等部門處理；衛生健康部門已暫停涉案醫師行醫資質。周口市醫保部門已追回違規使用的醫保基金，解除醫院醫保服務協議，并啟動行政處罰程序；公安機關已立案調查；衛生健康部門對違規執業的醫師給予警告、沒收違法所得、處行政罰款的處理處罰，對醫院處以行政罰款；市場監管部門查實商水慶康醫院從不能提供合法經營資質的個人手中購買藥品等違法行為，已經沒收違法所得，并處2倍行政罰款。下一步，國家醫保局將繼續緊盯案件后續處置，確保欺詐騙保案件查處到位，違法犯罪分子得到嚴厲打擊。
國家飛行檢查發現2家定點醫療機構涉嫌欺詐騙保的問題，說明在當前嚴打欺詐騙保的高壓態勢下，仍然有人心存僥幸、頂風作案，不收斂、不收手。法網恢恢、疏而不漏。對任何形式的欺詐騙保行為，國家醫保局將始終保持“零容忍”態度，嚴厲打擊！任何人侵蝕人民群眾的“看病錢”“救命錢”，終將被繩之以法！
