市政府：
2023年，句容市醫保局在市委市政府的堅強領導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習宣傳貫徹習近平法治思想，全面貫徹落實《法治句容建設規劃（2021-2025年）》《句容市法治社會建設實施方案（2021-2025年）》和《句容市貫徹落實<法治政府建設實施綱要（2021-2025年）>實施方案》系列文件要求，堅定依法行政，堅持公平公正執法，認真開展系列普法活動和法治惠民實事，以實際行動為法治句容建設提供有力保障。現將法治政府建設相關工作開展情況報告如下：
一、堅定不移學習宣傳習近平法治思想
1. 強化學法保障。印發《關于深入學習貫徹習近平法治思想推動更高水平“法治醫保”建設工作方案》，明確九大項重點工作任務，積極引導醫保干部職工在學習貫徹習近平法治思想過程中進一步捍衛“兩個確立”、增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”；制定市醫保局《2023年度黨組理論學習中心組學習計劃》和《2023年度教育培訓工作計劃》，將學習貫徹宣傳習近平法治思想納入醫保“八五普法”和全年學習重點，明確學習任務，強化責任傳導，為促使醫保干部職工堅定不移爭當習近平法治思想的學習者、宣傳者、貫徹者提供保障。
2. 推動學深悟透。把學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和習近平法治思想作為首要政治任務，根據黨組理論學習中心組學習計劃和工作需求，局黨組全年開展11次理論學習中心組學習，定期召開黨員大會、黨小組會議、局務會，持續不斷學習習近平總書記系列重要講話精神；局主要領導認真履行法治建設第一責任人責任，通過貫徹習近平總書記重要講話精神專題黨課、召開習近平法治思想專題學習會等形式充分發揮學習引領作用；組織“醫路同行”志愿服務隊，結合基金監管集中宣傳月、法治宣傳月和醫保宣傳“六走進”等活動，面向全社會開展多形式廣覆蓋的宣傳活動。
3. 實現以學促干。堅持黨對法治醫保建設的領導，以習近平法治思想為指導醫保工作實踐；進一步明晰醫保部門在醫療保障公共服務、藥品耗材和診療服務價格管理、基金監管等領域的職能界限，更新行政權力事項清單，推動醫保行政行為法治化、規范化；落實“放管服”改革要求，打造“15分鐘醫保服務圈”，推動高頻服務事項下沉至鎮、村平臺，推廣證明事項告知承諾制服務；全面履職盡責，采取實行“免申即享”經辦模式，靈活就業人員參加職工基本醫療保險繳費費率下調1%。
二、以規范行政執法筑牢醫保基金防護網
1. 部門聯動監管。持續做好“雙隨機、一公開”監管相關工作。加強涉企信息歸集和雙隨機監管，依托市場監管信息平臺開展抽查任務。對照省工作要求，完成100%認領部門抽查事項和結果回填，目前已全面完成檢查任務；按照上級部門提高聯合抽查數量比例的要求，聯合抽查定點醫藥機構90家，“雙隨機、一公開”工作實現100%部門聯合抽查。對基層及一級以上醫療機構的醫保基金日常監督，實現醫保部門監督為主，紀檢、衛健主管部門共同參與、督促、指導的局面，進一步壓實醫保部門監管責任、衛健部門的主管責任、醫療機構的自我管理責任，以及紀檢部門的再監督責任。
2. 醫銀合作監管。為進一步夯實監管基礎，積極引入商業銀行合作管理模式，建立“政、銀、企”合作機制，形成多方共贏的局面。降低醫保部門的監管成本。通過第三方付費，醫保監管部門掌握藥店端HIS的主動權。通過信息化改造，變事后監管為事中控制，變人工監管為系統控制，變視頻存儲為圖片存儲，監督管理前置，大大減少醫保監管部門的人力成本和財力投入。減少定點零售藥店信息化成本。
3. 推進智能監管。通過對HIS系統信息化改造，在江蘇省率先探索藥品“賦碼”管理，入庫發票關聯，確保入庫真實性。杜絕虛假入庫現象，進一步實現“醫保便民藥店”集采藥品、國談“雙通道”藥品溯源管理，讓參保群眾及時購買到放心藥品。出庫賦碼管理，確保銷售唯一性。對定點零售藥店所有商品實行電子監管碼管理，有“追溯碼”的藥品，直接掃描“追溯碼”銷售，無“追溯碼”的藥品和其他商品，信息系統根據入庫的品種、數量，在銷售時自動賦“本地碼”銷售，真正實現一物一碼，有效防范了藥品重復銷售和串換問題。
三、嚴格落實“誰執法誰普法”責任
1. 強化普法制度保障。堅持局黨組對醫療保障普法工作的領導，成立局主要領導為組長、分管領導為副組長、各部門共同參與的普法工作領導小組，明確責任分工，強調溝通合作，形成高效運轉的工作機制；將普法工作納入《2023年句容市醫療保障工作要點》，制定年度普法工作計劃，明確具體要求、重點內容和方式方法；完善聯動普法工作制度，堅決落實上級醫保部門關于醫保普法各項工作要求，加強與本級機關部門交流合作；加強普法經費保障，聘請法律顧問等第三方力量增強醫保普法力量。
2. 扎實開展宣傳活動。開展基金監管集中宣傳月和法治句容建設宣傳月活動，組織全市213家定點醫藥機構簽訂《句容市定點醫藥機構誠信承諾書》，進一步壓實“醫保基金守門人”責任；組織舉辦“句容國壽杯”知識競賽，參加對象涵蓋全市所有醫保定點醫療機構在職在崗醫師、護士、藥學、醫技人員和定點醫藥機構在職在崗藥師，在全市定點醫藥機構形成基金監管濃厚氛圍，有效促進全體醫藥人員學習掌握醫療保障相關法律法規和政策，提升醫保服務能力和水平；自編、自拍基金監管宣傳短視頻《虛構的醫療費用》，直觀展現基金監管成效經驗，目前短視頻已被選送至國家醫保局。
3. 積極提升社會影響。開展全市醫保定點零售藥店規范使用醫保基金專項整治工作，截至目前，定點零售藥店上繳自查報告148家。聯合衛健委發布《關于開展規范使用醫保基金自查整改工作的通知》，對2020年以來已自查或處理的違規問題進行梳理，排查是否已經整改到位；對現有使用醫保基金項目對照《負面清單》和《價格手冊》開展自查整改。對醫療機構自查自糾情況進行梳理，聯合句容市紀委、衛健委，根據醫療機構自查自糾情況對部分定點醫療機構開展現場抽查，對查實的問題開展相應處理。2023年以來，完成基金監管現場檢查257家次，共作出協議處理54家次，責令整改15家次，自查自糾148家次，行政處罰2家次，追回醫保基金188.56萬元，扣除違約金11.63萬元，行政罰款116.57萬元。
四、實施“服務年”辦好法治惠民實事
堅持以人民為中心、寓服務于監管的理念，實行醫療保障基金監管“服務年”，通過開展集中宣傳月活動、加強對醫療機構指導、實施精準監管、曝光典型案例等服務“組合拳”，變被動監管和經常監管為主動落實和常態服務，以服務促監管，以監管強規范，凝聚醫保部門、醫療機構、參保人員和全社會共同參與基金監管的廣泛共識，不斷織密基金監管網、筑牢基金安全防護線。
1. 開展法治宣傳服務。圍繞《醫療保障基金使用監督管理條例》，面向兩定機構及其工作人員和參保人員等各類對象分別開展法治宣傳。一是開展線上普法，利用“句容發布”、“句容醫保”微信公眾號及句容醫保局官方網站等網絡媒體發布宣傳告知，在“句容醫保”微信公眾號開辟基金監管專欄，定期發布宣傳信息。發動本局及各定點醫藥機構工作人員利用微信朋友圈轉發宣傳內容，擴大宣傳范圍。二是加強線下普法，所有定點醫療機構、定點零售藥店及醫保經辦大廳公共區域電子屏幕及時播放動畫視頻，利用橫屏滾動播放或懸掛宣傳標語，在定點醫療機構收費窗口或柜臺發放宣傳資料，在醒目位置張貼宣傳海報，公布舉報電話。
2. 提供政策輔導服務。通過政策解讀、在線培訓、上門輔導等手段，增強正向引導，提高定點醫藥機構規范行為意識。組織全市各定點醫療機構醫務、收費人員學習《違法違規使用醫保基金負面清單》口袋書；組織醫保執法人員對定點醫藥機構開展上門服務，現場開展醫保業務輔導，使定點醫藥機構真正做到熟悉醫保政策、明確醫保規定、掌握收費內涵，從根本上杜絕違法、違規行為。
3. 突出法治惠民成效。醫療機構信息系統和醫保監管政策法規結合更緊密，醫療機構醫保服務行為逐步由“事后監管”向“事前事中管理”發展，醫療機構醫保服務行為更加依法依規；廣大醫療從業人員對欺詐騙保危害的認識和醫保監管工作重要性的認同進一步加深，社會各界共同維護醫保基金安全、遵守醫保法規的共識普遍形成；分解住院、低標準住院等以往普發頻發的違規行為得到有效遏制，用藥、診療、材料更加規范有效，病種費用結構更加優化，就醫成本得到有效控制，醫保基金使用效率得到提升。
五、堅持依法行政履職盡責
1.逐步完善群眾就醫保障。貫徹落實門診共濟保障機制，職工醫保報銷由“三段式”改為“兩段式”，門診報銷自付段由在職2000元、退休1200元下調至在職800元、退休500元，門診就醫個人自付金額進一步降低；拓寬個人賬戶使用范圍，提高門診特殊病待遇，職工醫保惡性腫瘤等8個病種、城鄉居民醫保血友病等14個病種待遇水平較2022年度均有所提升。積極推進長期護理保險落地實施工作，全力保障失能人員、失能家庭權益，目前已與3家評估機構、2家養老機構和13家上門護理機構簽訂長期護理保險定點服務機構協議。
2. 強化藥品耗材采購管理。促進口腔種植行業健康有序發展，組織1家三級醫療機構和4家口腔門診部參與口腔種植體集采，中選口腔種植體系統平均降幅55%，我市單顆常規種植牙的整體醫療費用平均降低50%。督促公立醫療機構全面落實藥品和耗材陽光采購，持續放大藥品和高值醫用耗材集中帶量采購成效，組織20家公立醫療機構新簽、續簽8批藥品集采和9批耗材集采，三級公立醫療機構藥品網上采購率達90%、醫用耗材網上采購率達80%、陽光采購達標率達80%。
3. 持續優化醫保公共服務。深化“15分鐘醫保服務圈”建設，下沉15個醫保業務事項到村（社區）平臺，提升基層醫保平臺服務質效，打通服務群眾“最后一公里”，郭莊為民服務中心和茅山風景區為民服務中心順利通過省級示范點驗收。在36個農商行服務網點設立醫保服務窗口（柜臺），受理參保登記等13個醫保業務事項，進一步織密醫療保障公共服務網絡，滿足參保群眾“就近辦”“多點辦”需求。
4. 精準落實醫療救助政策。實現救助對象應保盡保，由政府出資，困難人員無需繳費即可享受醫療保障待遇，今年1-11月救助對象共就醫18.83萬人次，累計享受醫療救助待遇1921.22萬元，困難人員發生醫保制度內費用9620.38萬元，基本醫療、大病醫療、醫療救助等合計報銷8949.07萬元，個人自付671.31萬元，結報率達93.02%；政策范圍內個人自付比例6.48%；為全市1.17萬名救助對象免費參加商業補充保險，今年已為1852名救助對象提供補充待遇240.34萬元。
5. 其他工作開展情況說明。及時完成了中共句容市醫療保障局黨組于2023年8月29日印發的《關于印發<句容市醫保局黨組會議事規則>的通知》（句醫黨〔2023〕6號）的規范性文件備案。
特此報告。
句容市醫療保障局
2023年12月12日
