2024年7月18日10時(shí)30分許，在位于南京市棲霞區(qū)棲霞街道東陽社區(qū)境內(nèi)的南京市源力混凝土有限公司南側(cè)廠房內(nèi)發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，造成一名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)，經(jīng)句容市人民政府授權(quán)，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會、寶華鎮(zhèn)政府等單位人員組成的句容市寶華鎮(zhèn)南京源力混凝土有限公司南側(cè)廠房“7·18”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過個(gè)別詢問、現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析的方法，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對涉事企業(yè)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，針對事故暴露的問題，提出了事故防范和整改措施建議。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，句容市寶華鎮(zhèn)南京源力混凝土有限公司南側(cè)廠房“7·18”一般機(jī)械傷害事故是一起由工人違章作業(yè)引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故相關(guān)情況

（一）事故單位情況

秦*非法篩沙點(diǎn)情況：2024年5月22日，秦*與南京源力混凝土有限公司（以下簡稱源力公司）簽訂《租賃協(xié)議》，租下源力公司南側(cè)廠房，用于篩沙，月租金人民幣2萬元，秦*未申領(lǐng)營業(yè)執(zhí)照，也未履行安全生產(chǎn)相關(guān)手續(xù)。

2024年6月，秦*雇傭張*榮負(fù)責(zé)篩沙點(diǎn)的日常作業(yè)，篩沙點(diǎn)的主要原料為施工挖的廢土、渣土，主要工藝為：用鏟車將原料倒入篩沙機(jī)倒斗，通過濾網(wǎng)將原料中的細(xì)沙篩出。

（二）事發(fā)地相關(guān)情況

1.源力公司注冊地址為南京市棲霞區(qū)棲霞街道東陽社區(qū)112號廠房，生產(chǎn)經(jīng)營活動和安全生產(chǎn)檢查均由南京市棲霞區(qū)棲霞街道負(fù)責(zé)。

2.事發(fā)地根據(jù)2009年行政界限區(qū)劃為南京市棲霞區(qū)棲霞街道東陽社區(qū)境內(nèi)，故2021年2月，南京市源力混凝土有限公司和東陽社區(qū)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，租賃事發(fā)地建設(shè)廠房。

3.2022年行政界限區(qū)劃調(diào)整，事發(fā)廠房為棲霞街道和句容市交界處，因在建廠房未能提供相關(guān)手續(xù)，經(jīng)寶華鎮(zhèn)與南京市棲霞街道協(xié)調(diào)，對源力公司的土地違法行為進(jìn)行認(rèn)定，由句容市寶華鎮(zhèn)綜合執(zhí)法和應(yīng)急管理辦公室（原綜合執(zhí)法局）對于寶華境內(nèi)廠房進(jìn)行現(xiàn)場認(rèn)定，叫停施工，2024年3月29日，句容市自規(guī)局寶華所作出《行政處罰決定書》句自然資（寶）處〔2023〕2號，要求源力公司自行拆除違建，截至事發(fā)前，源力公司仍未拆除違建。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年7月18日9時(shí)許，篩沙點(diǎn)老板秦*去事發(fā)地廠房，看見工人張*榮因篩沙機(jī)下料口被石頭堵住正在維修篩沙機(jī)，張*榮建議用鋼筋疏通卡住的石頭，秦*隨即外出購買鋼筋，至11時(shí)許，秦*購買鋼筋返回事發(fā)地廠房時(shí)未看見張*榮，經(jīng)尋找發(fā)現(xiàn)張*榮左手卡在篩沙機(jī)的篩網(wǎng)里，整個(gè)人側(cè)身卡在機(jī)械上，口鼻處在流血，呼喊沒有動靜，秦*見狀立即撥打110報(bào)警電話和120急救電話，并聯(lián)系朋友程*前來幫忙，然后調(diào)整篩沙機(jī)篩網(wǎng)位置，將張*榮救出，并將張*榮扶到篩沙機(jī)的篩網(wǎng)上平躺。待程*到達(dá)現(xiàn)場后再次撥打120急救電話，約十幾分鐘后120救護(hù)車和棲霞區(qū)、寶華鎮(zhèn)派出所達(dá)到現(xiàn)場，秦*和程*協(xié)助醫(yī)生將張*榮從篩網(wǎng)上抬下來，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場急救，張*榮已無生命體征，當(dāng)場宣告張*榮死亡。

（二）應(yīng)急評估

事發(fā)后，市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、寶華鎮(zhèn)政府等部門應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，及時(shí)派員趕到事故現(xiàn)場，開展緊急救援和現(xiàn)場勘查，協(xié)助做好死者家屬的接待及安撫補(bǔ)償工作，信息報(bào)送準(zhǔn)確及時(shí)，救援措施得當(dāng)，善后工作到位。此次事故處置工作安全有序、科學(xué)高效，無次生事件、衍生事件發(fā)生。

三、事故原因

（一）直接原因

工人張*榮安全意識淡薄，在未停機(jī)的狀態(tài)下對篩沙機(jī)進(jìn)行維修作業(yè)，導(dǎo)致人被卷入機(jī)器，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.老板秦*全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。

（一）安全生產(chǎn)條件不具備。秦*為謀取利益，私設(shè)篩沙點(diǎn)，未辦理相關(guān)手續(xù)，也未建立健全相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，不具備基本的安全生產(chǎn)條件。

（二）教育培訓(xùn)不到位。秦*對員工的崗前教育培訓(xùn)不到位，相關(guān)的安全教育停留在口頭，安全教育流于形式，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能督促員工嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)章制度。

2.源力公司對出租廠房的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。源力公司將廠房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，未在租賃協(xié)議中明確各自的安全生產(chǎn)責(zé)任且未與其簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，未履行出租方的安全生產(chǎn)責(zé)任。

四、事故有關(guān)企業(yè)主要問題

1.秦*問題。在未取得營業(yè)執(zhí)照、未向相關(guān)部門報(bào)備、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，非法從事篩沙作業(yè)。

2.源力公司問題。今年3月，寶華鎮(zhèn)相關(guān)部門已要求源力公司拆除違建廠房，但源力公司為追求利益，無視政府指令、無視承租人安全生產(chǎn)條件，違規(guī)將廠房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

1.張*榮，系篩沙點(diǎn)工人。張*榮安全生產(chǎn)意識淡薄，在未停機(jī)的狀態(tài)下對篩沙機(jī)進(jìn)行故障排除作業(yè)，導(dǎo)致人被卷入機(jī)器，對本次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其相關(guān)責(zé)任。

2.秦*，系篩沙點(diǎn)主要負(fù)責(zé)人。秦*未辦理相關(guān)手續(xù)，也未建立健全相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，不具備基本的安全生產(chǎn)條件，非法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，對員工的安全教育流于形式，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能督促員工嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)章制度。建議市相關(guān)行政部門依法給以其相應(yīng)的行政處罰。

（二）對事故有關(guān)企業(yè)的處理建議

1.源力公司現(xiàn)場安全管理不到位，將廠房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，未在租賃協(xié)議中明確各自的安全生產(chǎn)責(zé)任且未與其簽訂專門的安全生產(chǎn)協(xié)議，未盡到安全管理職責(zé)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款、第二款，鑒于源力公司注冊地位于南京棲霞區(qū)，日常監(jiān)管由南京市棲霞區(qū)負(fù)責(zé)，建議由市應(yīng)急管理部門函告南京市棲霞區(qū)應(yīng)急管理部門處理。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）設(shè)備維修要重視。本起事故是由工人未按規(guī)定進(jìn)行檢維修引發(fā)的事故，這充分說明了在檢維修作業(yè)中企業(yè)員工未能嚴(yán)格遵守檢維修的相關(guān)制度和規(guī)程，企業(yè)內(nèi)部的管理也存在漏洞，特別是部分企業(yè)認(rèn)為小型檢維修工作風(fēng)險(xiǎn)不大，從而忽視相關(guān)的管理，放任員工作業(yè)，形成安全隱患。

（二）企業(yè)認(rèn)知要加強(qiáng)。本起事故中，作為出租方在明知自己的廠房作為違建需要拆除的情況下，非但未履行拆除責(zé)任，還為謀取利益將廠房違規(guī)出租給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，同時(shí)為逃避安全責(zé)任，在租賃合同中約定“生產(chǎn)期間所有安全責(zé)任由乙方自行負(fù)責(zé)與甲方無關(guān)”這種免責(zé)條款，在開展過多輪“廠中廠”安全整治的大背景下，該出租方對安全生產(chǎn)的認(rèn)識仍停留在較低的水平。

（三）邊界企業(yè)管理要重視。源力公司注冊地址為南京市棲霞區(qū)棲霞街道東陽社區(qū)112號廠房，生產(chǎn)經(jīng)營活動和安全生產(chǎn)檢查均由南京市棲霞區(qū)棲霞街道負(fù)責(zé)，2022年行政界限區(qū)劃調(diào)整后，將事發(fā)廠房所在地劃歸寶華鎮(zhèn)管理，但該廠房屬于源力公司，而源力公司的主體日常由棲霞區(qū)監(jiān)管，寶華鎮(zhèn)對企業(yè)的個(gè)別車間監(jiān)管意義不大，從而形成了事實(shí)上的監(jiān)管盲區(qū)。

七、事故防范和整改措施

依照事故調(diào)查處理“四不放過”的原則，為吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）加強(qiáng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度建設(shè)。全市各企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《江蘇省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，建立健全本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，特別是檢維修方面的制度，要明確檢維修的流程，教育員工做好檢維修的安全防護(hù)措施，堅(jiān)決避免此類事故的發(fā)生。

（二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣貫力度。各級各部門要加大宣傳力度，利用電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)站以及公共場所顯示屏等渠道，對轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)負(fù)責(zé)人、群眾、從業(yè)人員等群體，開展宣貫，尤其是針對本轄區(qū)內(nèi)認(rèn)識水平低、安全投入少、安全隱患多的企業(yè)，要格外關(guān)注、額外補(bǔ)課，引導(dǎo)企業(yè)負(fù)責(zé)人重新認(rèn)識安全生產(chǎn)工作，在全社會營造濃厚的安全生產(chǎn)輿論環(huán)境。

（三）加強(qiáng)日常監(jiān)管檢查力度。寶華鎮(zhèn)要加大對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)企業(yè)的監(jiān)督檢查次數(shù)，特別是針對新的行政區(qū)劃調(diào)整，要深入細(xì)致開展排查檢查，對排查中發(fā)現(xiàn)的非法企業(yè)，要堅(jiān)決予以取締，消除監(jiān)管盲區(qū)，對于企業(yè)處于兩區(qū)交界的，要積極溝通協(xié)調(diào)，開展聯(lián)合監(jiān)管，切實(shí)扛起安全生產(chǎn)的屬地責(zé)任。