2024年4月18日下午14時(shí)10分，在句容環(huán)宇包裝有限公司鍍鋅車間內(nèi)，工人在維修自動(dòng)鈍化機(jī)的過程中，發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，造成一名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)句容市人民政府授權(quán)，成立了以市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、下蜀鎮(zhèn)人民政府為成員單位的句容市下蜀鎮(zhèn)句容環(huán)宇包裝有限公司“4·18”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、財(cái)產(chǎn)損失和人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施的建議。

一、 事故有關(guān)情況

（一）事故責(zé)任單位概況

1.企業(yè)名稱：句容環(huán)宇包裝有限公司；

2.注冊地址：句容市下蜀鎮(zhèn)礦業(yè)公司大院內(nèi)；

3.法定代表人：梁*喜；

4.企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；

5.統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91321183769124301F；

6.注冊資本：115萬元人民幣；

7.成立時(shí)間：2005-12-01；

8.營業(yè)期限：2005-12-01 至 無固定期限；

9.經(jīng)營范圍：包裝桶、五金制造、銷售；機(jī)械維修；房地產(chǎn)租賃經(jīng)營。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）

（二）涉事設(shè)備的有關(guān)情況

句容環(huán)宇包裝有限公司（以下簡稱環(huán)宇公司）的涉事設(shè)備自動(dòng)鈍化機(jī)用于公司生產(chǎn)的金屬桶表面鈍化防銹處理，自動(dòng)鈍化機(jī)在工作時(shí)先將鐵桶平移提升位置，再將鐵桶放置到鈍化池中的溶液中進(jìn)行鈍化，鈍化結(jié)束后將鐵桶送入烘干房，自動(dòng)鈍化機(jī)的電磁閥氣管用于控制機(jī)械手的運(yùn)行。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況和應(yīng)急評(píng)估

（一）事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

4月18日14時(shí)10分，環(huán)宇公司鍍鋅車間自動(dòng)鈍化機(jī)氣動(dòng)電磁閥的氣管脫落，機(jī)器停止，污水處理工張*寶正好在鈍化機(jī)操作工何*旁邊，二人走上鈍化機(jī)維修臺(tái)階上查看，發(fā)現(xiàn)氣動(dòng)電磁閥的氣管脫落，何*便找到下桶工何*國，讓何*國聯(lián)系車間主任唐*金過來維修，在這個(gè)過程中，張*寶爬上鈍化機(jī)臺(tái)階將氣管接好，并讓何*開機(jī)調(diào)試，何*便走到鈍化機(jī)控制柜旁，此時(shí)，張*寶為觀察氣動(dòng)電磁閥氣管的運(yùn)行情況，將身體探進(jìn)鈍化機(jī)框架內(nèi)，同時(shí)，何*的視野被鈍化機(jī)開關(guān)柜擋住，未能觀察到張*寶的位置，何*隨即按下啟動(dòng)鍵，張*寶的胸部被啟動(dòng)的鈍化機(jī)外框和上升架夾住，后鈍化機(jī)自動(dòng)保護(hù)停機(jī)?，F(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)后，立即組織人員進(jìn)行搶救，并撥打120急救電話，現(xiàn)場工人將鈍化機(jī)框架拆除，救出張*寶，做心肺復(fù)蘇。14時(shí)30分，救護(hù)車趕來后，將張*寶送至句容市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，15時(shí)張*寶經(jīng)搶救無效宣告死亡。

（二）應(yīng)急評(píng)估

事發(fā)后，市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、下蜀鎮(zhèn)人民政府等部門應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，及時(shí)派員趕到事故現(xiàn)場，開展緊急救援和現(xiàn)場勘查，協(xié)助做好死者家屬的接待及安撫補(bǔ)償工作，信息報(bào)送準(zhǔn)確及時(shí)，救援措施得當(dāng)，善后工作到位。此次事故處置工作安全有序、科學(xué)高效，無次生事件、衍生事件發(fā)生。

三、人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況

1.本次事故造成一人死亡，死者張*寶，男，句容市下蜀鎮(zhèn)人，歿年56歲，系環(huán)宇公司污水處理工。

2.本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元。

四、事故原因

經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合判斷，造成這次事故的直接原因和間接原因分別為：

（一）直接原因

張*寶安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，未落實(shí)崗位安全責(zé)任，違規(guī)串崗對鈍化機(jī)進(jìn)行維修作業(yè)，在維修結(jié)束后又未能遵守環(huán)宇公司《自動(dòng)鈍化機(jī)安全操作規(guī)程》第9條：“修理結(jié)束試機(jī)，必須撤出到安全區(qū)域，方可試機(jī)”，違規(guī)停留在鈍化機(jī)作業(yè)區(qū)域，指揮工人開機(jī)調(diào)試，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.何*未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，在視野受阻、也未確認(rèn)張*寶離開鈍化機(jī)作業(yè)區(qū)域的情況下，啟動(dòng)鈍化機(jī)。

2.環(huán)宇公司主要負(fù)責(zé)人梁*喜對本單位的安全生產(chǎn)管理不到位，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.環(huán)宇公司安全員侯義秀對本單位的安全生產(chǎn)檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止張*寶的串崗和違規(guī)作業(yè)行為。

4.環(huán)宇公司對本單位的安全管理不到位，對員工的教育培訓(xùn)不到位，未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

1.張*寶，系環(huán)宇公司污水處理工。張*寶安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，未落實(shí)崗位安全責(zé)任，違規(guī)串崗對鈍化機(jī)進(jìn)行維修作業(yè)，修理結(jié)束后，又未嚴(yán)格遵守自動(dòng)鈍化機(jī)操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于張*寶在事故中已死亡，建議免于追究其相關(guān)責(zé)任。

2.梁*喜，系環(huán)宇公司主要負(fù)責(zé)人。梁*喜對本單位的安全生產(chǎn)管理不到位，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市應(yīng)急管理部門依法給予相應(yīng)的行政處罰。

3.侯*秀，系環(huán)宇公司安全員。侯義秀對本單位的安全生產(chǎn)檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止張*寶的串崗和違規(guī)作業(yè)行為，對環(huán)宇公司的安全管理制度落實(shí)不到位。建議環(huán)宇公司依據(jù)公司規(guī)定給予相應(yīng)處理。

4.何*，系環(huán)宇公司鈍化機(jī)操作員。何*未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，在視野受阻、也未確認(rèn)張*寶離開鈍化機(jī)作業(yè)區(qū)域的情況下，啟動(dòng)鈍化機(jī)，違反了環(huán)宇公司《自動(dòng)鈍化機(jī)安全操作規(guī)程》第9條。建議環(huán)宇公司依公司規(guī)定給予相應(yīng)的處理。

（二）對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的單位認(rèn)定及處理意見

1.環(huán)宇公司對本單位的安全管理不到位，對員工的教育培訓(xùn)不到位，未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

2.依據(jù)中共鎮(zhèn)江市委辦公室《市委辦公室 市政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全亡人事故責(zé)任處理意見的通知》（鎮(zhèn)辦〔2022〕48號(hào)）文件精神，建議市安委辦對下蜀鎮(zhèn)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

七、關(guān)于事故防范和整改措施的建議

1.環(huán)宇公司要加強(qiáng)對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，確保員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；要加強(qiáng)檢查巡查力度，及時(shí)制止和糾正員工串崗、冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。

2.下蜀鎮(zhèn)要深刻汲取此次事故的教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，加大宣傳教育力度，普及相關(guān)知識(shí)，服務(wù)企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作。